施設基準届出項目等

2026年1⽉5⽇現在

当院は厚⽣労働⼤⾂が定める基準に基づいて診療を⾏っている保険医療機関です。

1.　入院基本料に関する事項

急性期一般入院料４を算定しています。
病棟（90床）において１日に27人以上の看護職員（看護師・准看護師）が勤務しています。

３階病棟・４階病棟

各階病棟では、1日14人以上の看護職員（看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 9:00～17:00まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は5人以下です。
• 17:00～9:00まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は15人以下です。

2.　厚生局への届出に関する事項

当院は次の施設基準に適合している旨、所轄厚生局に届出を行っています。

基本診療料施設基準届出状況

• 急性期一般入院料４（10対1）
• データ提出加算2
• 診療録料管理体制加算3
• 病棟薬剤業務実施加算１
• 医師事務作業補助体制加算１　ト 75対１補助体制加算
• 入退院支援加算２　入院時支援加算2
• 感染対策向上加算２
• せん妄ハイリスク患者ケア加算
• 患者サポート体制充実加算
• 医療DX推進体制整備加算
• 栄養サポートチーム加算
• 療養環境加算

特掲診療料施設基準届出状況

• 無菌製剤処理料（注射）
• がん性疼痛緩和指導管理料
• 外来腫瘍化学療法診療料１
• 薬剤管理指導料
• 外来化学療法加算１
• 検体検査管理加算１
• 連携充実加算
• CT撮影16列以上64列未満　大腸ＣＴ撮影加算
• 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
• 輸血管理料Ⅱ　輸血適正使用加算
• 酸素の購入単価
• 医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6に掲げる手術
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 入院ベースアップ評価料58

入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養費（Ⅰ）に関する事項

当院では、管理栄養士によって管理された食事を適時、適温でご提供しています。

朝食 8:00

昼食 12:00

夕食 18:00

• 火曜日の夕食は、複数の選択メニューから食事を選択できます。
• 食堂加算を算定しています。
  各病棟に患者さん専用の食堂があり、床面積は各病棟に係る病床1床当たり、基準の0.5m²以上有しております。

3.　長期入院に係る特別料金に関する事項

同一病名による他医療機関の入院期間を含め、通算入院期間が180日を超える方は、入院料の一部
入院基本料の15％が保険給付されなくなり、差額分が特別料金として自己負担になります。
（※厚生労働大臣の定める身体の状態にあると認められる方は除かれます。）

一般健康保険対象者（令和元年10月以降）

1日　2,310円（税込）

４.　明細書の発行状況に関する事項

当院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の
際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。

• 明細書には、使用した薬剤や検査の名称が記載されております。
  明細書の発行を希望されない方は、総合受付までお申出ください。

５.　保険外負担に関する事項

特別療養環境の提供（室料差額料金について）※1日につき

区分	差額室料 （税込）	病室数	病室	付帯設備
特別室Ａ	8,800円	4室	305・306・405・406	シャワー・トイレ・洗面台・応接セット・ミニキッチン・パソコン・有線LAN
特別室Ｂ	7,150円	12室	301・302・303・307・308・310・401・402・403・407・408・410	シャワー・トイレ・洗面台・応接セット・有線LAN
個室Ｃ	6,050円	2室	316・416	シャワー・トイレ・洗面台等
個室Ｄ	5,500円	8室	311・312・313・315・411・412・413・415	シャワー・トイレ・洗面台等

テレビ・冷蔵庫/各ベットに個別設置しています。（※使用料は室料に含まれています。）

文書料等について

証明書種類	料金（税込）
入院証明書（生命保険会社提出書類）	1通	6,600円
死亡診断書	1通	3,850円
死亡診断書（2通目）	1通	2,750円
診断書料（当院書式）	1通	3,300円
身体障害者認定用申請用紙	1通	5,500円

• その他書類については、医事課にお尋ねください。

下記の項目について実費負担をお願いします。

項目	料金（税込）
TENA パンツ プラス（Ｍ）〔外来〕	1枚	132円
TENA サブパット〔外来〕	1枚	46円
薬剤容器代（軟膏・外用茶瓶・水剤容器）	1個	55円～165円
①付添いベッド ②布団 ③寝具 〔入院〕	1日	①55円 ②165円 ③220円
エンゼルケア料	1式	3,300円
ガーゼ寝巻	1枚	3,300円
各種予防接種	※詳細については別紙（予防接種申込）をご参照ください。

• その他につきましては、医事課にお尋ねください。
• 故意に破損/損失した場合、その備品の実費金額を頂く場合がございます。
• カルテ開示（詳細については別紙（カルテ開示申込書）をご参照ください。
• 病室内設備（テレビ・冷蔵庫）をご利用される（個室以外）場合、費用をご負担頂きます。
• 当院では、FREE Wi-Fi設備を有しておりますので、別紙案内をご参照ください。
  

6.　外来腫瘍化学療法診療料1に関する事項

当院では専任の医師、看護師、または薬剤師が院内に常時1人以上配置され、患者様からの電話等による緊急相談等に24時間対応できる連絡体制を整備しています。
また、急変時等の緊急時に入院できる体制が確保されています。
実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しています。

7.一般名処方加算に関する事項

当院では後発医薬品のある医薬品について、特定の商品名ではなく薬剤の成分をもとにした一般名処方を行う場合があります。
一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合でも患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。

一般名処方とはお薬の商品名ではなくお薬の有効成分を処方箋に記載することです。

令和6年10月より、医療上の必要性があると認められない場合に患者様の希望を踏まえ長期収載品を処方した場合は、後発医薬品との差額の一部が選定療養費として患者さんの自己負担となります。

長期収載品とは

後発品のある先発医薬品で後発品収載から5年経過しているものや、後発品置き換え率が50％以上のものなど要件に合った品目です。対象医薬品リストは厚生労働省ホームページで公表されています。

8.　医療情報取得加算に関する事項

当院では電子資格確認を行う体制を有して質の高い診療を実施するために十分な情報を取得し、及び活用して診療をおこなっております。

• 当院はオンライン資格確認を行う体制を有しています。
• 当院を受診された患者様に対し、受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他必要な診療情報を取得活用して診療を行います。

正確な情報を取得・活用するためマイナ保険証のご利用にご協力をお願いいたします。

初診（月に1回）

1点

再診（3ヶ月に1回）

1点

9.　医療DX推進体制整備加算に関する事項

当院では、医療DX（医療分野におけるデジタルトランスフォーメーション）を推進し、以下の取組みを行っています。

• オンライン請求を行っています。
• オンライン資格確認を行う体制を有しています。
• 電子資格確認を利用して取得した診療情報を、診察室で閲覧又は活用できる体制を有しています。
• 電子処方箋を発行する体制を導入予定です。
• 電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制について整備予定です。
• マイナンバーカードの健康保険証利用の使用について、お声掛け・ポスター掲示を行っています。